№ _______
« ________ » _______ 202 ________ г.
номер и дата регистрации заявления
Заведующему Муниципального дошкольного
образовательного учреждения «Детского сада №4»
Линецкой Анне Дмитриевне
от _________________________________________________
паспорт серия ______________ № ______________________
выдан ______________________________________________
кем ________________________________________________
___________________________________________________
Телефон ____________________________________________
Адрес электронной почты _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять ребёнка:
1. ФИО (последнее - при наличии) ребёнка
2. Дата рождения
3. Реквизиты свидетельства о рождении
4. Адрес места жительства (места
регистрации, пребывания, места
фактического проживания) ребенка
5. Реквизиты документа, подтверждающего
установление опеки (при наличии)
в МДОУ «Детский сад № 4» с «_____» ______________20___ года в группу
_______________________ направленности, с режимом пребывания _____________________
(кратковременного, полного, сокращенного дня)
Требуется/ не требуется (нужное подчеркнуть) обучение ребенка по адаптированной
образовательной программе дошкольного образования.
Требуется/ не требуется (нужное подчеркнуть) создание специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с ИПР инвалида (при наличии).
Выбираю язык образования: _______________________________________________________
(родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
К заявлению прилагаю следующие документы/копии __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и
иными документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
правами и обязанностями обучающихся, информацией о сроках приема документов ознакомлен (а):
«___» ________________ 20 __ года ______________ ___________________________________
подпись
расшифровка подписи
«___» ________________ 20 __ года ______________ ___________________________________
подпись
расшифровка подписи
Документ подписан электронной подписью
Оператор ЭДО ООО "Компания "Тензор"
Электронный документ 87fde4fa-593a-46ce-92e8-f045b9300bd0
Отправлено МДОУ №4, Линецкая Анна Дмитриевна, Заведующий
24.03.2022 15:49 (MSK), Сертификат № 02CB0C8E0065AD778147BF767DEB883E4A
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
